Утверждена
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 17.01.2007 № 21
ФОРМА
уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или
лица без гражданства в Российской Федерации

Руководителю  
(наименование территориального органа

ФМС России)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)
	,

уведомляю  
(наименование территориального органа ФМС России)
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие
сведения:
1) место проживания  
(почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина
	;
или лица без гражданства в Российской Федерации)
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
Дата (месяц и год)	Место работы, должность	Адрес места работы	
прием	увольнение			

				
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
Государство выезда	Срок пребывания	

		
Отрывная часть бланка уведомления
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства
в Российской Федерации

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного

гражданина или лица без гражданства)
	,

имеющий документ, удостоверяющий личность,

(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской

Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)

(серия и номер документа, когда и каким территориальным
	,
органом ФМС России выдан)
подал в  
(указывается наименование территориального органа

ФМС России)
уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа
	.
ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		200		 г.		
							(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	

Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
Подтверждаемый источник дохода	Размер дохода	

		

Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве,  
(наименование документа, номер, серия (при наличии),
	;
дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание  	;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
3) вид на жительство  	;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации):  
(наименование документов, номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)
	.

(подпись иностранного гражданина
или лица без гражданства)		(инициалы, фамилия иностранного гражданина
или лица без гражданства)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России
	.
или работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		200		 г.		
							(подпись должностного лица, принявшего уведомление)