Приложение № 1
к приказу МВД России от 19.06.2017 № 392
Форма
заявления о выдаче работодателю или заказчику работ (услуг)
разрешения на привлечение и использование
иностранных работников 
БЛАНК РАБОТОДАТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА РАБОТ (УСЛУГ)
В  
(наименование территориального органа МВД России)
Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)

(ИНН, для юридических лиц номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для индивидуальных предпринимателей – о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, для физических лиц сведения о документе, удостоверяющем личность)

просит выдать разрешение на привлечение и использование иностранных работников.
№
п/п	Должность, в которой будет работать гражданин	Страна	Число привлекаемых иностранных граждан	

Разрешение запрашивается на срок с		по		
Основание необходимости привлечения иностранных работников.

Работодатель/заказчик работ (услуг) осуществляет:

(указывается основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД) (не заполняется работодателем или заказчиком работ (услуг), являющимся физическим лицом – гражданином Российской Федерации):
У работодателя/заказчика работ (услуг) осуществляют трудовую деятельность:
	российских граждан и		иностранных граждан.	
Адрес места нахождения (для физического лица – адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))  

Приложение:
1.  
2.  
3.  

Ф.И.О. руководителя работодателя/заказчика работ (услуг) или Ф.И.О. физического лица		
	(подпись)